El seguro privado para estudiantes internacionales, ahm, es uno de los más económicos y completos, en términos de servicios y beneficios. Este proveedor hace parte del grupo Medibank, una aseguradora con casi 50 años en el mercado.
Además de la cobertura de salud, los miembros de ahm tienen acceso a una línea de atención al cliente, disponible 24/7, donde pueden hablar con un intérprete en su idioma, obtener asistencia médica, acudir a servicios de counselling o apoyo psicológico, consejería legal, orientación sobre la vida en Australia, y mucho más.
¿Qué cubre ahm?
La cobertura de ahm puede variar de acuerdo con el centro médico que visites, si te atienden en un hospital público o privado, el tipo de convenio que ahm tenga con un establecimiento, si tienes una condición pre-existente, y los servicios incluidos y no incluidos de tu póliza.
La cobertura completa o parcial también va a depender del tratamiento que reciba el paciente. Para esto, ahm toma como referencia los procedimientos incluidos en el Medicare Benefits Schedule (MBS), una lista de servicios médicos subsidiados por el gobierno australiano, y un recurso que hace parte de Medicare, el sistema de salud que beneficia a australianos, residentes permanentes, y titulares de ciertas visas.
Dichos servicios incluyen consultas con médico general, exámenes de sangre, radiografías, etc.
La tarifa de cada servicio médico que hace parte del directorio del MBS es considerado un precio justo, de acuerdo con el gobierno australiano. Por ejemplo, según el MBS, una consulta estándar con un médico general o general practitioner (GP) debería valer mínimo $18.20, y el 100% de ese monto tendría que ser cubierto por Medicare o el seguro privado que use el usuario.
No obstante, en este contexto, si el centro médico tiene una tarifa superior a esos $18.20 por la consulta estándar, el seguro privado cubriría máximo $18.20, que, en este caso, es lo que correspondería al 100%. Mientras tanto, el paciente, tendría que asumir el saldo restante, un gasto sin derecho a reembolso, mejor conocido como out of pocket o gap fee.
Centros médicos, clínicas, hospitales públicos y privados también pueden usar el MBS como guía para establecer los precios de sus servicios, pero, a la par, tienen la libertad de cobrar más de lo que el MBS recomienda.
Por eso, es indispensable que antes de tomar un servicio en un consultorio u hospital, verifiques con ahm o directamente en el lugar donde te van a atender, si existe un convenio vigente entre tu póliza y el centro de salud. En caso de no haber un contrato de por medio, es muy probable que los gastos que salgan de tu bolsillo sean más altos.
Ahm cubre el 100% por consultas con un médico general o general practiotioner (GP) al igual que servicios médicos hospitalarios incluidos en la póliza, como, por ejemplo, honorarios de un cirujano o anestesista.
Por otra parte, ahm asume el 85% de los costos por servicios prestados en centros médicos, como, por ejemplo, consultas con especialistas, pruebas de patología, radiografía, y servicios o tratamientos incluidos en el MBS.
Recordemos que el porcentaje de la cobertura corresponde al precio establecido en el MBS. Es decir, si la tarifa en el centro médico u hospital es mayor a lo que indica MBS, el paciente debe pagar la diferencia.
Adicional, out-of-hospital se refiere a aquellos que reciben atención en un ente médico diferente a un hospital, y al mismo tiempo no son internados o admitidos en un hospital o son considerados outpatients.
El seguro de ahm para estudiantes internacionales ofrece cobertura en hospitales, teniendo en cuenta que el servicio recibido esté incluido en la póliza, la clase de tratamiento, el tipo de hospital donde sea atendido el paciente, y si el usuario es o no hospitalizado.
Informed financial consent
Es fundamental que antes de ser atendido en un hospital, confirmes si debes asumir gastos out of pocket o no reembolsables. Esta información debe ser proveída por el ente de salud a través de un documento conocido como informed financial consent.
Servicios incluidos
De acuerdo con ahm, un servicio incluido es un servicio cubierto por la póliza por concepto de alojamiento hospitalario nocturno y en el mismo día, cuidados intensivos y servicios médicos que hagan parte del MBS.
Los siguientes son considerados included services o servicios incluidos
- Rehabilitación
- Servicios psiquiátricos hospitalarios
- Cuidados paliativos
- Cerebro y sistema nervioso
- Ojo (no cataratas)
- Oído, nariz, y garganta
- Amígdalas, adenoides y ollares
- Huesos, articulaciones y músculos
- Reconstrucciones articulares
- Riñón y vejiga
- Aparato reproductor masculino
- Aparato digestivo
- Hernia y apéndice
- Endoscopia gastrointestinal
- Ginecología
- Aborto espontáneo e interrupción del embarazo
- Quimioterapia, radioterapia, e inmunoterapia para el cáncer**
- Tratamiento del dolor
- Piel
- Cirugía mamaria (médicamente necesaria)
- Control de la diabetes (excluidas las bombas de insulina)
- Corazón y sistema vascular
- Pulmón y tórax
- Sangre
- Espalda, cuello y columna vertebral
- Cirugía plástica y reparadora (médicamente necesaria)
- Cirugía dental***
- Cirugía podológica (realizada por un cirujano podológico colegiado) ****
- Implantación de dispositivos auditivos
- Cataratas
- Prótesis articulares
- Diálisis por insuficiencia renal crónica
- Embarazo y parto
- Cirugía para la pérdida de peso
- Bombas de insulina
- Tratamiento del dolor con dispositivo
- Estudios del sueño
*Recuerda que el porcentaje de dinero que cubre ahm sobre los servicios incluidos puede variar, según lo establezca el MBS.
**ahm solo cubrirá la cirugía relacionada con el cáncer que esté vinculada con un servicio incluido en la póliza.
***Si la intervención quirúrgica la realiza un dentista en vez de un médico, ahm solo cubrirá los gastos de hospitalización. Mientras que si la hace un médico y el servicio está incluido en el MBS, ahm asumirá los gastos hospitalarios y médicos.
****Para cirugías podológicas, ahm solo cubrirá los gastos de hospitalización. Este tipo de cirugía no hace parte del MBS, por tanto, ahm no asume gastos por los honorarios de cirujano podiátrico.
Partner Private hospitals
ahm tiene convenio con la mayoría de hospitales y centros médicos en Australia; y con cada uno tiene un acuerdo en particular, el cual define el grado de cobertura de los servicios y tratamientos que recibas. Dichos beneficios, en un partner private hospital u hospital privado asociado puede incluir el costo de una habitación privada o compartida, tarifas por cuidados intensivos, quirófano, salas de parto o procedimientos, etc.
Public hospitals
En hospitales públicos, ahm cubre los gastos por una habitación privada o compartida, tarifas por cuidados intensivos, quirófano, salas de parto o procedimientos, siempre y cuando el paciente sea atendido en la modalidad de privado.
De la misma forma, si eres atendido como outpatient en un hospital público, ahm asumirá el 100% por los servicios médicos y post-operatorios proveidos por un médico.
In-hospital medical services
Si un paciente es formalmente hospitalizado, es considerado un inpatient. Asimismo, si recibe un tratamiento o servicio incluido en el MBS y a la vez, en su póliza ahm, la aseguradora cubrirá el mismo monto establecido por el MBS. Si la cantidad a pagar es mayor a la tarifa que sugiere el servicio prestado en MBS, el usuario debe cancelar el out of pocket o gap fee.
Larga estancia
Un período mayor a 35 días continuos en el hospital es considerado de larga estancia. Si un médico no certifica que el paciente requiere cuidados intensivos después de que se han superado esos 35 días, ahm pagará la tarifa mínima por concepto de gastos diarios de hospitalización, y el resto deberá costearlo el usuario.
Emergencias
En caso de que necesites acudir al emergency department (ED) o servicio de urgencias de un hospital, ahm cubrirá el 100% de los gastos. Sin embargo, dicha cobertura podría no cubrir todos los servicios, procedimientos como radiografías o exámenes de sangre, o tarifas que sobrepasen el beneficio que ahm asume de acuerdo con el MBS.
Ambulancia
ahm puede cubrir el transporte en ambulancia con un proveedor aprobado por la aseguradora, si el paciente usa el servicio debido a que su estado de salud no le permite ser trasladado de otra manera. También, si un hospital u otro ente considera que la persona debe recibir atención profesional inmediata o necesita ser trasladada de un hospital a otro. Igualmente, la cobertura aplica cuando se requiere transporte en ambulancia aérea, con previa autorización de ahm.
Prótesis
Si el paciente es hospitalizado debido a que debe someterse a una intervención quirúrgica donde deban implantarle una prótesis, por ejemplo, un marcapasos, ahm pagará el gasto mínimo, de acuerdo con las tarifas fijadas en la Prostheses List, un recurso del Departamento de Salud del gobierno australiano.
Si el costo de la prótesis excede la cobertura mínima, el usuario tendrá que pagar la diferencia. Ahora bien, si la prótesis no hace parte de la Prostheses List, el paciente deberá cubrir el costo total de la misma.
¿Qué no cubre ahm?
En general, ahm no cubre los servicios no incluidos en la póliza, servicios o tratamientos que no hagan parte del MBS o que superen el límite de cobertura anual, atención a condiciones pre-existentes, ciertas especialidades como odontología, compensaciones y daños por accidentes, entre otras.
Ahm podría cubrir los gastos por servicios médicos o tratamientos que el paciente reciba en hospitales con los que ahm no tenga convenio, pero los beneficios pagos por alojamiento en estos establecimientos podría muy bajo, lo que en consecuencia implicaría altos gastos out of pocket por parte del usuario.
El Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS) es un programa del gobierno australiano que busca subsidiar el costo de diferentes medicamentos. Este esquema favorece, sobre todo, a los australianos y aquellos que tienen acceso a Medicare. Por lo general, los estudiantes internacionales no tienen acceso a este beneficio. Por lo tanto, ahm no cubre gastos en productos farmacéuticos. De haber una excepción, el medicamento debe ser recetado por un GP o especialista, ahm pagaría una suma limitada, según lo establecido en el PBS, y el saldo restante estaría en manos del paciente.
Más información en The Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS)
De acuerdo con ahm, una condición pre-existente or pre-existing condition (PEC) es una dolencia, enfermedad o afección en un paciente cuyos síntomas o signos se pudieron presentar en los seis meses anteriores a la afiliación a la póliza.
ahm desgina un médico profesional para determinar si un paciente tiene una condición pre-existente. De identificarse, ahm no está obligado a asumir los gastos médicos correspondientes al tratamiento que reciba la persona. La cobertura empezaría a aplicar luego de que el usuario ha cumplido con el respectivo waiting period o período de espera.
Un waiting period es una cantidad de tiempo estipulado que un paciente debe esperar antes de recibir beneficios de su aseguradora.
Por ejemplo, una mujer que está planeando un embarazo o está embarazada y acaba de afiliarse, tendría que costear el 100% de los gastos médicos que implique su embarazo y parto. El escenario sería diferente si para el momento de quedar embarazada lleva 12 meses de antigüedad con su póliza.
El mismo tiempo aplicaría para cualquier otra enfermedad en concreto.
En el caso de los tratamientos psiquiátricos en hospital, el período de espera es solo de 2 meses. Luego de ese plazo, ahm podrá cubrir los costos correspondientes a condiciones de este tipo.
Una condición podría ser eximida de pasar por los 12 meses de waiting period, si un médico certifica y ahm está de acuerdo con que el paciente requiera un tratamiento de emergencia.
Aquellos que necesiten un tratamiento de emergencia podrían presentar las siguientes situaciones:
- Riesgo de morbilidad o mortalidad graves y que requieren evaluación y reanimación urgentes.
- Sospecha de fallo agudo de un órgano o sistema.
- Una enfermedad o lesión en la que la viabilidad de la función de un órgano o parte del cuerpo esté gravemente amenazada.
- Sobredosis de fármacos, sustancias tóxicas o efectos tóxicos.
- Alteración psiquiátrica que ponga en peligro inmediato la salud del paciente o de otras personas.
- Dolor intenso en el que se sospecha que la viabilidad o la función de una parte del cuerpo o de un órgano está gravemente amenazada.
- Hemorragia aguda que requiere evaluación y tratamiento urgentes.
- Enfermedad que requiere ingreso inmediato para evitar morbilidad o mortalidad inminentes.
A menos de que el procedimiento o servicio esté cubierto en los convenios que ahm tiene con sus hospitales socios, esta póliza no cubre consultas de odontología, ortodoncia, optometría, fisioterapia, quiropraxia, acupuntura, nutrición, cirugías cosméticas, servicios de reproducción asistida, entre otros. Como alternativa, ahm ofrece a sus clientes la cobertura Extras, un producto adicional para quienes buscan mayores beneficios en tratamientos médicos.
Ahm no se hace responsable por gastos relacionados con el tratamiento recibido por una enfermedad u accidente que deben ser indemnizados por un tercero, como, por ejemplo, una autoridad a cargo de resarcimientos por accidentes de trabajo o accidentes de tráfico.
Los siguientes son otros servicios que no están incluidos en la cobertura de ahm:
- Procedimientos que no requieren hospitalización.
- Uso de servicios en hospitalización no incluidos en la póliza como televisión, teléfono, periódicos, revistas, parqueadero, muletas, sillas de ruedas, etc.
- Cuando un servicio o tratamiento ha superado el límite de cobertura.
Este artículo ha tomado como referencia la Overseas Student Health Cover (OSHC) Member Guide de ahm, así como el Cover Summary de ahm.
En los siguientes enlaces puedes leer cada documento en inglés.
ahm Overseas Student Health Cover (OSHC) Member Guide
Como alternativa, puedes obtener una traducción no oficial en español de estos documentos en esta plataforma.
Consulta médica con ahm
En el canal de YouTube de StudyUp podrás encontrar un instructivo donde te explicamos cómo encontrar el centro médico más cercano con tu aseguradora ahm. Puedes hacer esta búsqueda desde la página web de ahm, ahmoshc.com.au o desde su app.
También recuerda que el precio de la consulta médica dependerá del consultorio al que vayas. Te aconsejamos que antes de reservar una cita, verifiques con ahm si tiene un convenio vigente con el sitio al que quieres ir. Otra opción es visitar el portal del lugar para confirmar si tu póliza cubre parcial o completamente la consulta. Igualmente, para validar esta información puedes llamar al centro de salud al que deseas ir.
Igualmente, puedes comunicarte con ahm llamando al 134 148, o escribiendo al oshc@ahm.com.au
Finalmente, si prefieres hablar con alguien en español, puedes usar el servicio de intérpretes de ahm, 1800 006 745. Una vez te contesten, menciona tu nombre y tu idioma de preferencia. Este servicio está disponible 24/7.
